20/04/2007

La fibromyalgie : thérapies

J Eisinger, J Niboyet, P Manesse, K Mechtouf
Service de Rhumatologie - Centre Hospitalier Toulon-La Seyne
BP 1412
83056 TOULON

Parmi les nombreux mécanismes pathogéniques des fibromyalgies (FM), les facteurs d’entretien occupent une place importante et la diminution de l’activité physique en constitue un des éléments majeurs. Ce désentraînement est entretenu par la douleur, l’anxiété, et les troubles du sommeil sur lesquels certains médicaments peuvent parfois se révéler efficaces. Toutefois rien ne peut remplacer l’approche non médicamenteuse dont les deux étapes essentielles sont :

- rassurer le malade tout en lui expliquant les incertaines et parfois contradictoires hypothèses pathogéniques, ainsi que les médiocres possibilités thérapeutiques ;

- donner des objectifs raisonnables tout en procurant diverses techniques mentales ou physiques permettant une reprise progressive de l’activité.

La notion de multidisciplinarité est essentielle : aucune technique seule ne donne de bons résultats et une étude a démontré que les FM traitées uniquement par des non-médecins (psychothérapeutes ou physiothérapeutes) avaient la même évolution que les FM non traitées.

EDUCATION

L’interrogatoire détaillé, portant sur les antécédents personnels et familiaux, sur les symptômes prédominants, sur l’environnement familial et professionnel et sur la vie de tous les jours, doit permettre de discerner les facteurs prédisposants, déclenchants et pérennisants de la FM.

Le praticien doit, en conséquence, donner aux patients quelques explications, parmi les plus compréhensibles, sur les mécanismes particuliers de son affection (en insistant, éventuellement en détail, sur les anomalies de la perception de la douleur et sur le rôle aggravant du désentraînement) et sur le devenir probable (difficulté de contrôler la douleur, nécessité du maintien d’une certaine activité physique, caractère chronique mais rarement invalidant des FM).
Le pronostic est d’autant plus favorable que le patient est plus jeune, plus cultivé et plus entraîné.

Il n’est pas inutile d’expliquer l’attitude de certains médecins sceptiques (qui croient démontrer leur compétence en cultivant le doute) ou résignés (qui confondent les limites de leurs connaissances médicales avec celles de la science).

Il est tout aussi important de donner les mêmes explications à l’entourage familial et, si possible, aux employeurs.

Une fois la FM expliquée, l’éducation du patient doit être complétée par quelques renseignements sur les avantages et inconvénients respectifs des divers traitements médicamenteux et non médicamenteux qu’il aura à utiliser.

TECHNIQUES MENTALES

Les techniques mentales ont pour but d’augmenter les capacités de maîtrise de l’anxiété et la douleur. En un premier temps, elles doivent être enseignées par un spécialiste, l’idéal étant de laisser le malade maître de la technique qu’il pourra utiliser à la demande.

1 - Relaxation et sophrologie

Les techniques de relaxation sont nombreuses :

La technique de SCHULTZ, qui comporte notamment un stade de pesanteur puis de chaleur, puis un ralentissement du rythme cardiaque et une normalisation de la fréquence respiratoire, semble peu efficace au cours des FM (les troubles du sommeil et la raideur matinale sont discrètement diminués, la douleur est inchangée) alors qu’elle donne de bons résultats chez les spasmophiles et les hypertendus.

La technique de JACOBSON semble intéressante dans la mesure où elle fait succéder le relâchement à la contraction musculaire, en commençant par les muscles des mains, des bras puis du tronc, des membres inférieurs et du visage. Bien qu’elle soit modérément efficace en monothérapie (la relaxation serait moins efficace que l’exercice), et bien que la séquence contraction-relaxation ne soit pas supérieure (sur le plan locorégional) à la relaxation isolée, elle nous apparaît toutefois comme un élément essentiel de la prise en charge globale. Dans le même ordre d’idée, il est à noter que la technique de biofeedback, qui nécessite un matériel particulier, entraîne une amélioration clinique plus significative dans les FM que dans les syndromes de fatigue chronique, qui peut persister plusieurs mois après l’arrêt de la méthode et qui s’accompagne de modifications du taux d’ACTH et d’endorphines.

Les techniques d’hypnose, isolée ou avec suggestion, semblent également efficaces puisque près de 50% des malades se déclarent améliorés avec des résultats supérieurs à ceux des traitements physiques. La technique la plus simple, dont l’efficacité a été prouvée, est la méditation dont l’approche peut être complexe et philosophique ou plus banalement basée sur le comptage des mouvements respiratoires.

Il est curieux de noter que l’amélioration porte essentiellement sur les douleurs alors que la " détresse psychologique " est pratiquement inchangée. La sophrologie, statique ou dynamique, induit une modification de la vigilance et une relaxation progressive et profonde de la tête aux pieds, puis détermine une prise de conscience du schéma corporel afin d’en contrôler le tonus.

La technique analogique d’ERICKSON, qui comporte un stade d’altération de la conscience, puis d’évaluation de la " tension intra-psychique " et une " programmation neurolinguistique " pour faire disparaître la cause de la tension, donne de meilleurs résultats que le training autogène (les troubles du sommeil, la raideur matinale, le nombre de points sensibles et la douleur sont très nettement diminués).

Certaines techniques psychomotrices, et les méthodes chinoises de Ki Gong, de Tao ou de Taiji Quan peuvent être envisagées.
La technique d’eutonie d’ALEXANDER améliore 40% des patients.

Toutes ces techniques peuvent s’accompagner d’un dialogue avec le thérapeute qui peut aller jusqu’à la psychothérapie et pourquoi pas jusqu’à la psychanalyse.

2 - Thérapie cognitive

La thérapie cognitive-comportementale, qui s’est révélée très efficace aussi bien dans les FM que dans les syndromes de fatigue chronique, consiste à rendre complémentaire les explications du médecin et l’apprentissage des différentes techniques de gestion du stress et de la douleur, afin que le patient parvienne à modifier de façon durable les comportements non souhaités (qui représentent les principaux facteurs d’entretien) en y substituant des attitudes plus adaptées.
L’intérêt de ce traitement est de proposer une intégration des différents facteurs responsables de l’invalidité, de lutter contre les comportements pathologiques, de tester dans la vie réelle les relations entre facteurs psychologiques et somatiques après avoir obtenu l’accord d’une collaboration active avec le patient.
L’approche cognitive repose sur l’idée que les significations données aux évènements vont retentir sur la façon dont ils sont vécus (le " ressenti ", les émotions). Dans le cas d’un syndrome douloureux chronique, la manière de donner une interprétation à ce qui arrive et la façon d’envisager l’avenir, ont des conséquences sur la façon dont la douleur est ressentie (intensité, durée, émotions associées), et sur le degré de confiance et d’implication qu’il convient de mettre dans la stratégie thérapeutique.

La thérapie cognitive se déroule en trois phases :

• apprendre à identifier les pensées concomitantes aux moments difficiles (douleur, fatigue, découragement ...)

• apprendre à repérer les liens existants entre ces pensées et l’intensité des sensations pénibles

• apprendre à reconnaître le caractère discutable de ces pensées spontanées et qui, vécues dans des conditions difficiles, s’imposent comme évidentes, puis y substituer des pensées plus réalistes, plus adaptées à une lutte efficace contre la FM.

L’acquisition de ces compétences cognitives se fait dans le cadre d’un programme structuré, que le thérapeute adaptera au cas spécifique du patient.

Les techniques mentales permettent une gestion de la douleur, en faisant appel à la distraction par le travail, la prière, la musique ou l’idéation positive, la réinterprétation de la perception de la douleur en en modifiant mentalement la nature ou la localisation, et enfin, par le contrôle avec un apprentissage de la cohabitation sans résignation avec la douleur.

La gestion du stress peut être réalisée par des exercices de relaxation ou de respiration, et celle de l’insomnie par un aménagement de l’environnement et des comportements au coucher.

Associées à l’exercice, les techniques mentales entrainent 70% d’amélioration clinique (ce chiffre est rapporté dans plusieurs études), contre 40% pour les patients non traités.

http://www.rssfrance.com/infomyalgia/articles/nonmed.htm

Cette article démontre l'importance de la partie non médicamenteuse du traitement de la fibromyalgie.

D'abord apprendre à vivre avec la fibromyalgie, et déceler les comportements qui aggravent les symptômes (thérapie psycho-comportementale).

Pratiquer une activité physique progressive et régulière.

L'importance de la relaxation, et notamment des exercices de détente respiratoire (respiration profonde et abdominale).

L'efficacité de l'hypnose sur la fibromyalgie ; de nombreux articles le mentionnent.
L'hypnose est une sorte de relaxation qui permet au thérapeute de parler directement à notre inconscient, ce qui donne de très bons résultats dans de nombreuses pathologies en relation avec nos émotions, dans les cas de dépendance, ect...

L'appel à la médecine chinoise qui se base sur le rééquilibrage des énergies (Yi et Yang) du corps (Yoga,Ki Qong), la repiration profonde et la circulation de l'énergie dans le corps (Taiji Quan).

Prendre conscience qu'il y a un rapport psycho-émotionnel entre le corps et l'esprit, que le corps absorbe les émotions positives et négatives et que nous pouvons améliorer notre état de santé par l'esprit.

Un grand pas vers le mieux-être !

Source : http://groups.msn.com/JeunesFibromyalgiques

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